Fragebogen für die Hypnosebehandlung

    Liebe:r Klient:in,
    Sie haben sich für eine Hypnosebehandlung entschieden. Um die Behandlung optimal vorbereiten und durchführen zu können, sind wir auf Ihre Mithilfe angewiesen. Bitte füllen Sie diesen Fragebogen sorgfältig und möglichst vollständig aus. Alle Angaben unterliegen der Schweigepflicht und werden streng vertraulich behandelt. Falls Sie doch lieber den Fragebogen als PDF ausfüllen möchten klicken Sie hier:
    Fragebogen als PDF

    Mit freundlichen Grüßen,
    Alexander Fenz

    1. Angaben zu Ihrer Person

    Leben Ihre Eltern noch?
    Wenn nein, wann sind sie gestorben?

    Haben Sie ältere oder jüngere Geschwister? Wenn ja, wie viele Jahre Altersabstand haben Sie?

    Haben Sie Erfahrungen mit Hypnose, Selbsthypnose oder Entspannungsmethoden? (z.B. Yoga, Autogenes Training, Progressive Muskelentspannung etc.)

    Wenn Ja, welche?
    Haben Sie ein Problem mit bzw. Angst vor:
    Stränder:
    Höhen:
    Wiesen:
    Rolltreppen:
    Fahrstühlen:
    Tieren:
    Andere Ängste:
    Besteht die Möglichkeit einer Schwangerschaft?


    2. Angaben zu Ihrer Problemstellung

    Bitte benennen Sie das Problem:
    Bitte beschreiben Sie das Problem:
    Wie lange leiden Sie unter dem Problem (auch schon mit leichter Ausprägung)?
    Gab es einen Zeitpunkt, zu dem sich das Problem deutlich verstärkt hat? Wenn ja, wann?
    Wann tritt das Problem auf, wann wird es stärker oder schwächer? (in Stichpunkten)
    Was wird durch das Problem/die Krankheit (in Ihrem Leben) verhindert?
    Welche Gefühle löst das in Ihnen aus?
    Wozu zwingt Sie das Problem/die Krankheit?
    Wurden bisher Diagnosen zu Ihrem Thema getroffen? Wenn ja, welche?
    Gab es bereits Vorbehandlungen?(z.B. Therapieart, Zeitraum, ambulant, stationär, Dauer, Erfolg)
    Haben Sie bereits Medikamente eingenommen oder nehmen Sie aktuell Medikamente ein? Bitte geben Sie Dosierung und Dauer der Einnahme an.
    (z.B. Schlafmittel, Beruhigungsmittel, Schmerzmittel)


    3. Behandlungsziel

    Woran würden Sie unzweifelhaft erkennen, wenn Ihr Ziel erreicht wurde?
    Was würde sich in Ihrem Leben ändern, wenn Sie Ihr Problem überwunden haben?
    Welche Verhaltens- und Gewohnheitsänderungen und welche Änderungen Ihres Lebensstiles würden helfen, Ihr Ziel zu erreichen?)
    Anhand welcher Testsituationen könnten Sie dies überprüfen?
    Was ist Ihnen im Leben am wichtigsten?
    Glauben Sie an eine höhere Kraft / höhere Kräfte?
    Haben oder hatten Sie Orthopädischen Probleme? Wenn ja, welche?


    4. Mögliche negative Konsequenzen der Heilung

    Was würden Sie verlieren, wenn Sie gesund werden / Ihre Beschwerden loswerden?
    Was würden Sie gewinnen, wenn Sie das Problem beibehalten?
    Gibt es andere negative Konsequenzen, Ängste oder Umstände, die einer Heilung im Wege stehen könnten?


    5. Wert der Heilung

    Welche Dinge sollten Sie kurzfristig tun, um ihr Problem zu überwinden/ihr Ziel zu erreichen?
    Welche Dinge sollten Sie langfristig tun, um ihr Problem zu überwinden/ihr Ziel zu erreichen?
    Haben Sie noch weiter Informationen, die wichtig sein könnten?





    Wenn Sie auf den "Senden" Button klicken, dann wird Ihr ausgefüllter Fragebogen an kontakt@hypnosepraxis-leipzig.de und eine Kopie an Ihre oben eingetragene E-Mail-Adresse gesendet. Bitte überprüfen Sie vor dem Absenden noch einmal Ihre E-Mail Adresse. Wenn diese nicht korrekt eingetragen ist, dann können die Daten leider nicht verschickt werden und die Eingabe war umsonst.

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